Expediente Clínico Deportivo

Ficha de Identificación

Nombre completo:

Fecha de Nacimiento:

Edad Actual:

Género:
MasculinoFemenino

Escolaridad:

Dirección:

Teléfono:

E-mail:

Padre o tutor:

Antecedentes Heredofamiliares

Algún familiar de línea directa (Abuelos, padres o hermanos) padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades (Escribe SI o no, y que familiar lo padece o padeció, según corresponda):

Cardiopatías (Enfermedades del corazón):

Diabetes Mellitus DM:

Hipertensión Arterial Sistémica HTAS

Cancer CA:

Enfermedades Hematológicas (sangre) como anemia u otras:

Problemas psicológicos:

Problemas neurológicos como convulsiones u otros:

Problemas respiratorios como asma u otros:

Antecedentes Personales no Patológicos

Completa la información o Selecciona según sea el caso:

Grupo Rh Sanguíneo:

Vacunas Aplicadas:

Edad de inicio en la actividad físico-deportiva:

Deportes que practicas en la actualidad:

Deportes practicados anteriormente:

Cuantos días a la semana entrenas o practicas alguna actividad físico deportiva:

Cuantas horas al día practicas alguna actividad físico deportiva:

Cuantos días a la semana no practicas ninguna actividad deportiva:

Dentro del futbol que posición juegas:

Que perfil tienes dentro del futbol (derecho, zurdo o ambos perfiles):

¿Tomas líquidos antes de entrenar o jugar?:

¿Tomas líquidos cuando entrenas o juegas?:

¿Tomas líquidos después de entrenar o jugar?:

¿Cuál y cuánto bebes? (especifíca):

Que haces en tu tiempo libre:

Religión:

Tienes algún empleo u otra actividad fuera del deporte actualmente:

¿Cuál? (específica):

¿Has sufrido de bajo peso?:

¿Has sufrido de sobrepeso?:

Desayunas?:

Comes?:

Cenas?:

¿Comes entre comidas?:

¿Consumes algún alimento antes de entrenar o jugar?:

¿Consumes algún alimento durante el entrenamiento o juego?:

¿Consumes algún alimento después de entrenar o jugar?:

¿Cuál? (especifíca):

¿Colocas sal a los alimentos antes de probarlos?:

Con que frecuencia comes los siguientes productos (responder con numero e indicar si el consumo es semanal (S) o diario (D), ejemplo; 3/D tres por día ó 3/S tres por semana. Si NO consumes deja la respuesta vacía.

Tortilla o algún alimento similar:

Leche:

Queso:

Yogurt:

Fruta:

Verdura:

Pan:

Cereal de caja:

Pasta o arroz:

Azúcar:

Picante:

Agua:

Frijoles, lentejas o alguna otra leguminosa:

Carne de Res:

Carne de Pollo:

Carne de Cerdo:

Pescado:

Mariscos:

Caramelos (dulces):

Pastelitos o frituras:

Antecedentes Personales Patológicos

Contesta las siguientes preguntas relacionadas con tu salud:

Fumas?:

Consumes alcohol?:

Eres alérgico a algún alimento? Cuál?

Eres alérgico a algún medicamento? Cuál?

Tienes otro tipo de alérgias? Cuál?

¿Alguna vez te han transfundido sangre? Porque?

¿Alguna vez te han dicho que no participes en competencias deportivas o entrenamientos por un cierto período? Porque?

¿Has sufrido alguna vez lesiones? Cuáles?

¿Te incapacitó esta lesión por más de una semana?:

¿Tienes dolores en la espalda o cintura? ¿Con que frecuencia?:

¿Tienes alguna lesión en las rodillas?¿Cuál?:

¿Te has lesionado alguna vez los ligamentos de la articulación de las rodillas?¿Cuál?:

¿Te has lesionado alguna vez los meniscos de las rodillas?:

¿Tienes algún clavo o placa metálica (material de osteosíntesis) en alguna parte de tu cuerpo como resultado de una cirugía o lesión?¿Donde?:

¿Has tenido alguna fractura en los últimos 2 años?¿Donde?:

¿Te han operado?¿Cuál fue el motivo?:

¿Alguna vez te han dicho que tienes un problema Cardíaco?¿Cuál?:

¿Tienes o has tenido alguna una lesión en los músculos?¿Cuál?:

¿Has tenido problemas de deshidratación por insolación alguna vez?:

¿Padeces alguna enfermedad de importancia clínica?¿Cuál?:

¿Estas bajo algún tratamiento actualmente?¿Cuál?:

¿Has estado internado en un hospital anteriormente?¿Por qué?:

¿Has tenido o tienes alguna lesión o alteración en los pies o en alguna otra región del cuerpo?¿Cuál?:

¿Cuantas veces al día realizas cepillado dental?:

¿Padeces de algún problema odontológico actualmente?¿Cuál?:

¿Padeces algún problema congénito (de nacimiento) ?¿Cuál?:

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Selecciona la opción si presentas “actualmente” alguna(s) de las siguientes alteraciones:

Alteraciones en la vista -¿Cuál?:

Alteraciones respiratorias - ¿Cuál?:

Alteraciones del corazón - ¿Cuál?:

Alteraciones digestivas - ¿Cuál?:

Alteraciones músculo-esqueléticas - ¿Cuál?:

Alteraciones de la piel - ¿Cuál?:

Alteraciones del sistema nervioso - ¿Cuál?:

Otros síntomas que no consideres normales o que recuerdes que pueden ser de importancia para tu expediente clínico (anótalos):

Datos Físicos

Peso (kilogramos):

Talla (centimetros):